Geslacht *
VrouwManNon-binairGeen van bovenstaandeWil ik niet delen

Voornaam *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Postcode *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Plaatsnaam *

Mobiel nummer *

E-mail *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Tenaamstelling IBAN *

Studiefase *
EerstejaarsTweedejaarsDerdejaars of ouderMasterstudent

JA, ik schrijf mij in bij studievereniging Corpus Delicti te Leiden en machtig haar de jaarlijkse contributie via automatische incasso af te schrijven van mijn rekening. Tevens accepteer ik dat foto’s waar ik op te zien ben gepubliceerd mogen worden op besloten media. Tot slot accepteer ik de privacy policy. *

• Eenmalige betaling ter controle van je IBAN voor automatische incasso (€ 0,50)

Amount *
€

Betaalmethode *

• iDEAL

Inschrijven!